Дифференциальная диагностика дислалии и нарушения звукопроизношения при дизартрическом компоненте у детей дошкольного возраста

Отличия дизартрии от алалии

Сравнительная характеристика произношения у детей, имеющих алалию и дизартрию:

Произношение звуков у детей с алалией	Произношение звуков у детей с дизартрией
1. Общая характеристика произношения звуков
1) Достаточная сохранность моторной деятельности артикуляторного механизма. 2) Характерны преимущественно фонематические нарушения, наиболее ярко проявляющиеся на знаковом уровне деятельности артикуляторного механизма. 3) Многие звуки, подверженные нарушениям (искажениям, заменам, пропускам), имеют одновременно и правильное произношение. 4) Разнотипные нарушения произношения звуков, его искажения, замены, пропуски. 5) В нарушениях произношения доминируют замены звуков	1) Выраженное нарушение артикуляторного механизма. 2) Преимущественно характерны фонетические нарушения. 3) Изолированные звуки, подверженные нарушениям (искажениям, заменам, пропускам), имеют одновременно и правильное произношение. 4) Однотипные нарушения-произношения звука (только его искажения, замена либо пропуск). 5) В нарушениях произношения доминируют искажения звуков
2. Искажения звуков
1) Искажение небольшого количества звуков. 2) Искажение преимущественно сложных по артикуляции звуков. 3) Для некоторых искажающихся звуков свойственно сосуществование искаженной и правильной артикуляции	1) Искажение большого количества звуков. 2) Искажение и сложных и простых по артикуляции звуков. 3) Для всех искажающихся звуков свойственно постоянное искажение
3. Замены звуков
1) Замены артикуляторно сложных звуков. 2) Непостоянные замены звука. 3) Разнообразные замены звука. 4) Взаимозамены звуков сравнительно часты	1) Замены преимущественно артикуляторно сложных звуков. 2) Постоянные замены звука. 3) Однообразные замены звука. 4) Взаимозамены звуков сравнительно редки
4. Пропуски звуков
1) Непостоянные пропуски. 2) Пропуски как артикуляторно сложных, так и простых звуков	1) Постоянные пропуски. 2) Пропуски преимущественно артикуляторно сложных звуков

Надрус И.В.,
учитель-логопед

Литература:

1. Поваляева М.А. Справочник логопеда «Настольная книга логопеда» — Ростов-на-Дону: «Феникс», 2002 г.
2. Карелина И.Б. Дифференциальная диагностика стертых форм дизартрии и сложной дислалии // Дефектология. — 1996. — № 5.
3. Лопатина Л.В. Приемы обследования дошкольников со стертой формой дизартрии и дифференциация их обучения // Дефектология. — 1986. — № 2.

Основные показатели диагностики дизартрий

Диагностика дизартрий производится на основе следующих показателей:

Мимика. При стертой форме она выразительная, без нарушения симметрии, полностью контролируемая, управляемая. При заболевании средней тяжести – выразительность слабая, асимметрия явная. Положение губ контролируется не в полной мере, из-за чего рот остается приоткрытым даже в спокойном состоянии. При тяжелой форме лицевая мимика слабая, наблюдается сильная асимметрия, рот находится всегда в открытом состоянии, язык в нем не удерживается.
Дыхание. Стертая форма характеризуется смешанным грудобрюшным дыханием, равномерным функционированием обеих половин. При второй степени дыхание ключичное, отличается поверхностностью, периодически фиксируется аритмия. Тяжелая форма связана со слабым и поверхностным дыханием, аритмией, а также крайне ослабленным выдохом.
Голосообразование. При третьей степени подача голоса мягкая, струя воздуха, исходящая при выдохе и говорении, не уменьшена в объеме, отличается протяженностью. При второй степени подача голоса жесткая, а сам голос имеет признаки затухания, наблюдается парез голосовых связок. Первая степень сопряжена со слабым, прерывистым голосом, настолько затухающим, что порой полностью исчезает, иногда сохраняется способность говорить исключительно шепотом, голосовые связки смыкаются неравномерно.
Рефлекторная двигательная активность языка. В стертой форме она полностью сохраняется, никаких проблем с жеванием или облизыванием губ не возникает. На второй стадии имеет место лимитированность объема и темпа, видно, что речевые функции истощаются. При тяжелой форме язык не в состоянии двигаться в полном объеме, с нужным темпом.
Положение, форма языка. На первом этапе орган имеет четкую форму с разделением на две равные половины средней линией, кончик хорошо выражен. При заболевании, находящемся в средней стадии, язык становится более широким, начинает отклоняться в ту сторону, которая остается в здоровом состоянии, нет четко сформированного кончика. Тяжелая форма характеризуется явной асимметрией, присутствует односторонняя атрофия.
Сохранение артикуляционной позы. При третьей степени никаких трудностей с удержанием в течение длительного времени, нет синюшности, возможно повышенное слюноотделение. На втором этапе заболевания позу удается удерживать в течение 10 секунд, однако наблюдается дрожание, посинение, обильное слюновыделение. При тяжелой форме возникают проблемы с удержанием позы даже на протяжении 5-секундного отрезка времени, наблюдается либо сильное дрожание, либо неспособность удержания языка в ротовой полости.
Произвольная двигательная активность языка. При стертой форме объем и темп движений никак не лимитирован, лишь дифференцированная артикуляция может быть слегка нарушена. Вторая степень сопряжена с небольшой асимметрией и замедлением темпа движений, сложностью с переходом от одного артикуляционного движения к другому, истощаемостью функций речи. Тяжелобольным сложно менять артикуляцию, их речь теряет связность, язык стабильно асимметричен.
Мягкое небо. На начальной стадии оно находится по средней линии, способно активно сокращаться, когда к этому есть предпосылки. При средней тяжести наблюдается его асимметричность, вследствие чего развивается незначительная назальность. Первая степень характеризуется частичным парезом, значительной назальностью.
Произвольные движения губ. При стертой форме фиксируется симметричность движений, объем и темп сохраняются, движения с сопротивлением выполняются хорошо. При второй степени улыбка или трубочка теряют симметричность, темп замедляется, движения с сопротивлением усложнены. Тяжелая форма характеризуется четкой асимметрией, крайне медленным темпом и неполной амплитудой, невозможностью задействовать сопротивление.
Гиперкинезы. На начальном этапе отсутствуют, на втором – возникают, но время от времени, при достижении тяжелой формы – наблюдаются постоянно.
Оральные синкинезии. При стертой форме не наблюдаются, при заболевании второй степени выражены слабо и проявляются лишь иногда, при первой степени – непрерывны, усиливаются при говорении.
Произношение. При третьей степени обособленные звуки четкие, однако может наблюдаться смазанность, если речь спонтанная. Больные второй степенью могут иметь правильное произношение, но недостаточно разборчивое, особенно в отдельных звуковых группах. При тяжелой форме искажения фиксируются практически всегда, появляется назальность, голос становится невыразительным.

Осложнения

В процессе диагностического обследования речи могут возникнуть различные осложнения, требующие особого внимания и адекватного реагирования со стороны логопеда. В первую очередь, осложнения могут быть связаны с психоэмоциональным состоянием пациента. Раскрытие речевых трудностей часто сопровождается эмоциональным стрессом и низкой самооценкой. Логопед должен быть готов к работе с пациентами, предоставляя им поддержку и создавая позитивное обучающее окружение.

Еще одним осложнением может быть необходимость в учете физических особенностей артикуляторного аппарата. Некоторые пациенты могут иметь анатомические особенности, влияющие на произношение звуков. В таких случаях логопед должен адаптировать методы и подходы к обучению, учитывая индивидуальные особенности анатомии.

Также важно учитывать возможные осложнения в области общего развития, такие как нарушения моторики или внимания. Эти факторы могут оказывать влияние на успешность логопедической коррекции и требуют комплексного подхода к обучению

Осложнения также могут проявляться в недостаточной мотивации пациента или его семьи к лечению. Логопед должен уметь мотивировать и создавать интерес к процессу обучения, чтобы обеспечить наилучшие результаты.

Диагностика по локально-диагностическим признакам

Важность правильного диагностирования обусловлена тем, что различные формы заболевания требуют применения кардинально отличающихся друг от друга корреляционных методик. Корковую дизартрию нередко путают с дислалией, однако для последней не характерно наличие симптомов органического поражения, постановка звуков и доведение их до автоматизации проходит проще и быстрее, а вероятность избавления от проблемы высока

Корковую дизартрию нередко путают с дислалией, однако для последней не характерно наличие симптомов органического поражения, постановка звуков и доведение их до автоматизации проходит проще и быстрее, а вероятность избавления от проблемы высока.

Давать прогноз для пациентов, страдающих корковой дизартрией, специалисты могут лишь исходя из того, насколько точно и своевременно поставлен диагноз, насколько сильно выражен дефект, какие методы воздействия из арсенала логопедов и медиков выбраны, сколь долго планируется их применение.

При подкорковой форме заболевания наблюдается мышечная дистония, мимика и артикуляция сопровождается насильственными движениями, проявляющимися порой даже в спокойном состоянии. Характерными являются нестабильные и неоднотипные нарушения речи, ее скорости, ритма, интонации.

При бульбарной форме фиксируется периферический парез, а также паралич, однако они отличаются вялостью и избирательностью появления. Наблюдается амимия лица, у пациента возникают сложности с жеванием и поглощением пищи, как твердой, так и жидкой.

Голос характеризуется слабостью, назальностью, оглушением звонких звуков. Имеет место невнятность, нечеткость и замедление речи, серьезное искажение губных звуков.

Псевдобульбарная форма сопряжена с повышением тонуса мышц отдельных групп, лимитированностью движений произвольной категории. Наблюдается напряжение языка, его оттянутость назад и отклонение в здоровую сторону, неспособность к сглатыванию слюны. Двигательная активность замедлена, имеет небольшую амплитуду, характеризуется истощаемостью. Имеют место трудности в произношении сложных звуков переднеязычной группы, глухие гласные произносятся звонче, чем требуется. Фиксируется назализация звуков.

Дизартрию мозжечковой формы выдает снижение тонуса губно-языковых мышц, распластанный и ограниченно подвижный язык, с трудом удерживаемые артикуляционные позы. Артикуляционные органы не способны двигаться в полном объеме и в привычном темпе.

Мимические движения вялые, координация движений нарушена. Речь при этом отличается медлительностью, невыразительностью, скандированностью, эффектом затухания к концу фразы. Речь, как и походка, такого пациента, схожи с теми, которые бывают у пьяных людей.

Дифференциальная диагностика форм дизартрии

Форма дизартрии	Патогенез	Симптоматика
Бульбарная дизартрия.	При поражении продолговатого мозга	разрушаются ядра двигательных черепно-мозговых нервов (языкоглоточного, блуждающего, подъязычного, тройничного, лицевого) паралич или парез мышц глотки, гортани, языка, мягкого неба нарушается процесс глотания затруднено жевание недостаточная подвижность голосовых складок нарушения голоса (слабый, назализированный) дефекты произношения звонких звуков и др. нарушения звукопроизношения атрофия мышц языка, атония (пониженный тонус) речь нечеткая, замедленная амимичность лица
Подкорковая дизартрия	При поражении подкорковых узлов головного мозга	нарушение мышечного тонуса (меняющийся характер) наличие гиперкинезов (насильственных непроизвольных движений) в области артикуляционной и мимической мускулатуры (в состоянии покоя и при речевом акте) нарушения фонации и артикуляции (то произносит звук, то нет) возникновение артикуляционного спазма непризвольные выкрики нарушение темпа речи (замедленный или ускоренный, монотонный) нарушения тембра и силы голоса нарушения интонации нарушения артикуляционной моторики + нарушения голосообразования и речевого дыхания может сочетаться с нарушением слуха
Мозжечковая дизартрия	При поражениях в области мозжечка	скандированная речь нарушения модуляции голоса трудность удержания артикуляционных укладов неточность движений языка
Корковая дизартрия	При очаговых поражениях головного мозга	нарушается произвольная моторика артикуляционного аппарата нарушается произношение сложных по звуко-слоговой структуре слов затрудняется динамика переключения с одного звука на другой, с одной позы на другую изолированные звуки произносятся правильно, а в потоке речи искажаются, заменяются ускоренный темп речи запинки нет нарушений лексико-грамматической стороны речи
Псевдобульбарная дизартрия	Следствие перенесенного органического поражения головного мозга	псевдобульбарный парез или паралич, обусловленный поражением проводящих путей, идущих от коры головного мозга к ядрам ЧМН нарушения общей и речевой моторики затрудненность сосания, глотания поперхивания, захлебывания при еде слюнотечение нарушение мимики Легкая степень псевдобульбарной дизартии отсутствуют грубые нарушения моторики артикуляционного аппарата медленные, неточные движения языка, губ расстройства жевания и глотания невыражены речь замедленная, смазанная чаще страдают звуки Ж, Ш, Р, Ц, Ч звонкие произносятся с оглушением трудности произношения мягких (средняя часть языка) недоразвитие фонематического восприятия (звуковой анализ) на письме замены: Д-Т, Ч-Ц сохранны структура слова и лексико-грамматическая сторона речи слух и интеллект чаще всего сохранны Средняя степень псевдобульбарной дизартрии наиболее многочисленная группа дизартриков амимичность: не могут надувать щеки, вытягивать губы движения языка ограничены вверх и в стороны, в статическом положении не могут удерживать язык трудности в артикуляционных переключениях мягкое небо малоподвижно назализованный голос обильная солювация затруднено жевание и глотание тяжелые нарушения звукопроизношения малоподвижный язык, губы нечеткая артикуляция гласных часто смешиваются Ы-И могут быть сохранны звуки: П, Т, М, К, Х, Н Ч и Ц, Р и Л произносятся приближенно с призвуком слабая воздушная струя звонкие согласные заменяют глухими пропуск звуков в конце слова и в стечениях согласных нарушения коммуникативной функции речи ограниченность жизненного и вербального опыта Тяжелая форма псевдобульбарной дизартрии анартрия – глубокое поражение мышц и полная бездеятельность речевого аппарата маскообразное лицо отвисает нижняя челюсть рот постоянно открыт язык неподвижен большие трудности при жевании и глотании речь нечленораздельна или отсутствует

Дифференциальная диагностика сходных речевых патологий бульбарной формы дизартрии от псевдобульбарной

Больше всего распространена дизартрия псевдобульбарной формы, на которую приходится около 96% всех пациентов детского возраста. Бульбарная встречается крайне редко.

Различия в диагностике этих двух вариантов представлены в таблице.

Патология	Особенности при бульбарной дизартрии	Особенности при псевдобульбарной дизартрии
Парез или паралич мышц, обеспечивающих воспроизведение речи	Периферического типа	Центральный
Нарушение моторики речевого аппарата	Движения как произвольного, так и непроизвольного типа	Главным образом касается произвольной двигательной активности
Поражение артикуляционной моторики	По диффузному типу	Имеет избирательный характер, нарушается отдельная тонкая артикуляция
Нарушение произношения звуков	Приглушение гласных и звонких согласных	Оглушение, озвончение
Неврологическая симптоматика	Парез мускулатуры органов, обеспечивающих артикуляцию	Сочетание пареза со спастичностью

Врачи

При услуге «Диагностическое обследование речи» могут быть вовлечены следующие врачи и специалисты:

Логопед: Основной специалист, занимающийся диагностикой и лечением нарушений в области речи. Логопед проводит основное обследование и разрабатывает программу коррекции.
Невролог: В случае, если речевые нарушения связаны с неврологическими проблемами, может потребоваться консультация невролога для оценки состояния нервной системы.
Лор (отоларинголог): При необходимости, логопед может сотрудничать с лором для оценки анатомических особенностей артикуляторного аппарата.
Психолог: В случае, если речевые нарушения связаны с психоэмоциональными проблемами, психолог может быть приглашен для проведения дополнительной оценки и предоставления поддержки.
Педиатр или терапевт: Если речевые нарушения у детей связаны с общими заболеваниями или здоровотсостоянием, врач-педиатр или терапевт может быть вовлечен в процесс диагностики.
Специалист по реабилитации: В некоторых случаях, когда речевые нарушения сочетаются с другими видами инвалидности, может потребоваться консультация специалиста по реабилитации.

Отличия дизартрии от дислалии

Наибольшие трудности логопеды испытывают при дифференциальной диагностике дислалии и дизартрии, особенно стертых форм.

При дизартрии имеется три ведущих синдрома – артикуляторные, дыхательные и голосовые расстройства.
Имеются нарушения просодической системы.
Огромные трудности в автоматизации звуков.
Наличие признаков органического поражения ЦНС.

Дизартрия
Дислалия
Связана с поражением центральной нервной системы (ц.н.с.)
У соматически ослабленных детей. Органики нет.
Ярко выражена асимметрия лица, языка, мягкого неба; рот в покое приоткрыт из-за пареза губ, отличается сглаженность носогубных складок.
Неврологическая симптоматика отсутствует.
Страдает общая, мелкая и артикуляционная моторика.
Двигательная сфера без патологии, сухожильные рефлексы живые, равномерные.
Наряду со звукопроизношением страдает просодика. Поставленные звуки автоматизируются с трудом.
Страдает только звукопроизношение. Прогноз благоприятный.
Голос глухой, слабый, сдавленный, затухающий, прерывистый.
Голос звонкий, громкий, богато модулированный.
Речевая активность снижена.
Речевая активность повышена
«У чужого соринку в глазу видит, у себя — бревна не заметит».
К своему дефекту критичен.
Вегетативные нарушения грубо выражены: синюшные, холодные, влажные конечности.
Вегетативные нарушения проявляются в потливости конечностей, в красном дермографизме кожи.
Гигиенические навыки из-за моторных нарушений вырабатываются с трудом. Неопрятны.
Гигиенические навыки вырабатываются быстро, удерживаются стойко. Внешне дети опрятны.
Наблюдаются расстройства сна, ночные страхи, сновидения.
Сон спокойный без ночных страхов и сновидений.
Дыхание поверхностное, ключичное, диафрагмально-речевое, несформировано
Диафрагмально-речевое дыхание в норме.
Поведение неровное, часты смены настроения.
В контакт ребенок входит легко. Его поведение адекватное.
Память снижена, кратковременна

Внимание неустойчивое, низкая работоспособность. Интеллект снижен, чаще задержка психического развития (з.п.р.), возможна олигофрения в степени дебильности.
Память, внимание, работоспособность, мыслительные процессы, интеллект — в норме, редко наблюдается задержка психического развития (з.п.р.).
Медлительны или расторможены, уклоняются от занятий, жалуются на головную боль, с трудом переключаются с одного вида работы на другой.
Дети активны, подвижны, занимаются охотно, без особого труда переключаются с одного вида деятельности на другой.

В каких случаях невролог может назначить дополнительные обследования или консультации?

Невролог является специалистом, который занимается диагностикой и лечением заболеваний нервной системы. В случае проблемы с развитием речи, невролог может назначить дополнительные обследования или консультации, если:

существуют подозрения на наличие неврологического заболевания, которое может влиять на развитие речи; ребенок имеет задержку в развитии речи, несоответствующую его возрасту; есть соматические или психические симптомы, связанные с развитием речи; ребенок испытывает трудности в обучении и усвоении материала; есть нарушения координации движений и моторики; ребенок испытывает проблемы с памятью, вниманием и концентрацией; существуют соматические заболевания, которые могут влиять на развитие речи; есть факторы риска, такие как преждевременное рождение, роды с осложнениями, генетические аномалии и т.д. В таких случаях невролог может назначить дополнительные обследования или консультации с другими специалистами, чтобы выяснить причину проблемы с развитием речи и определить наиболее эффективные методы лечения и коррекции

В таких случаях невролог может назначить дополнительные обследования или консультации с другими специалистами, чтобы выяснить причину проблемы с развитием речи и определить наиболее эффективные методы лечения и коррекции.

Дополнительные обследования могут включать:

нейрофизиологическое исследование (электроэнцефалография, электромиография и др.) для оценки функций нервной системы;
невроиммунологические исследования для выявления наличия воспалительных или иммунных процессов;
нейровизуальные исследования для оценки зрительной системы;
нейропсихологические тесты для оценки когнитивных функций;
генетические исследования для выявления возможных генетических аномалий;
МРТ, КТ или УЗИ для более детального изучения структуры и функции мозга и других органов;
консультации с другими специалистами, такими как психолог, реабилитолог, педиатр и др.

Результаты дополнительных обследований и консультаций позволяют неврологу более точно определить причину проблемы с развитием речи и разработать индивидуальный план лечения и коррекции.

Дифференциальная диагностика форм дизартрии

Выделяют дизартрии следующих форм:

бульбарная;
псевдобульбарная;
корковая;
подкорковая;
мозжечковая.

Бульбарная возникает из-за того, что поражен продолговатый мозг.

Выявить ее можно благодаря таким симптомам, как:

разрушение ядер двигательных нервов черепно-мозговой группы;
частичное или полное обездвиживание мускулатуры органов, отвечающих за формирование звуков;
сложности при осуществлении глотательно-жевательных функций;
ухудшение подвижности голосовых складок; появление дефектов при выдаче звонких звуков;
ослабление голоса и появление назальности;
снижение тонуса или полный отказ языковой мускулатуры;
отсутствие нормальной лицевой мимики.

Псевдобульбарная развивается у тех лиц, мозг которых имеет повреждения органического характера. Ключевыми симптомами является парез либо паралич речевого аппарата, сложность выполнения сосательно-глотательных движений, неправильная моторика речи, невозможность сглатывания слюны в полном объеме, захлебывание в процессе еды, нарушение мимики.

Корковая возникает, когда головной мозг поражается по очаговому типу. Выражается в нарушении озвучивания сложных слов, искажении произвольной моторики артикуляционных органов, сложности перехода между звуками, искажении звуков при их потоковом воспроизведении, ускорении темпа речи с одновременным появлением в ней запинок.

Подкорковая обусловлена повреждением подкорковых узлов мозга. Она выражается появлением непроизвольной артикуляции и мимики; нарушенным тонусом мускулатуры; непроизвольно вырывающимися криками; спазмами артикуляционного аппарата; периодическим «проскакиванием» звуков; изменением привычного речевого темпа; нарушением голосовой интонации, силы и тембра. В отдельных случаях комбинируется со слуховыми нарушениями.

Мозжечковая является следствием поражений, локализованных в мозжечке. Основные симптомы – прерывистая артикуляция, сложность сохранения артикуляционных укладов, неточная двигательная активность языка, нарушение голосовой модуляции.