Коррекция ринолалии

Методы диагностики ринолалии

Сразу же после того как у ребенка выявлены вышеперечисленные признаки, следует отвести его на консультацию к врачу. Так как причины появления заболевания очень многообразны, то проблемой его диагностики занимается обширный круг специалистов: невролог, психолог, отоларинголог, дефектолог, ортодонт, челюстно-лицевой хирург.

При первичной диагностике врач подробно рассматривает историю болезни и анамнез ребенка. Особое значение в этом деле имеет и информация о протекании беременности. На основе всех данных можно выяснить форму заболевания и его причины. Далее, проводят физикальный осмотр. Он позволяет определить внешние нарушения.

После этого приступают к логопедическому осмотру. Во время этого врач обследует артикуляционный аппарат, дыхание и голос ребенка. В процессе такого исследования необходимо проверить и правильность произношения всех звуков. У детей в возрасте от 6-ти лет проверяют навыки чтения и письма.

Бывают случаи, когда для установления источника патологии используют инструментальные методы:

• рентгенографию носоглотки;
• фарингоскопию;
• риноскопию;
• электромиографию;
• КТ и МРТ.

С целью диагностирования открытой формы ринолалии применяют методику Гутцмана. Малыша просят поочередно выговаривать звуки «а» и «и». Во время этого доктор открывает и закрывает носовые проходы. При наличии патологий крылья носа вибрируют, а при закрывании ходов слышится сильное заглушение звуков.

Коррекция ринолалии

Коррекция ринолалии у детей начинается с определения степени тяжести анатомического дефекта. Врач должен своевременно принять решение об оперативном вмешательстве и рассказать родителям о возможных последствиях, если это не будет сделано. Окончательное решение по поводу оперативного лечения принимают родители ребенка. После хирургической коррекции ринолалии у ребенка проводятся курсовые занятия с логопедом. Специалист должен научить ребенка правильно делать движения мягким небом и языком при формировании звуков и отдельных слов. Современная коррекция ринолалии позволяет к достижению ребенком школьного возраста полностью избавиться от этой патологии. Малыш практически ничем не отличается от своих сверстников.

Устранение ринолалии с помощью массажа и упражнений

Для устранения носового оттенка голоса придётся немало потрудиться и ребёнку, и логопеду, и родителям. Прежде всего, надо будет активизировать мягкое нёбо, заставить его двигаться. Для этого понадобится специальный массаж. Если ребёнок мал, массаж делают взрослые:

• чистым, обработанным спиртом, указательным пальцем (подушечкой) правой руки, в поперечном направлении, производят поглаживание и растирание слизистой оболочки на границе твёрдого и мягкого нёба (в этом случае происходит рефлекторное сокращение мышц глотки и мягкого нёба);
• те же движения проделывают при произнесении ребёнком звука «а»;
• произвести зигзагообразные движения по границе твёрдого и мягкого нёба слева – направо и в обратном направлении (несколько раз);
• указательным пальцем произвести точечный и толчкообразный массаж мягкого нёба недалеко от границы с твёрдым нёбом.

Если ребёнок уже достаточно большой, то он может проделать все эти приёмы массажа сам: кончик языка прекрасно справится с этой задачей

Важно правильно показать, как всё это выполняется. Поэтому понадобится зеркало и заинтересованное участие взрослого

Сначала массаж с помощью языка ребёнок делает при широко открытом рте, а затем, когда проблем с самомассажем уже не будет, он сможет выполнять его уже с закрытым ртом, и совершенно не заметно для окружающих. Это очень важно, так как чем чаще будет выполняться массаж, тем скорее появится результат.

При выполнении массажа надо помнить, что у ребёнка можно вызвать рвотный рефлекс, поэтому не проводите массаж сразу после еды: между приёмом пищи и массажем должен быть хотя бы часовой перерыв. Будьте крайне осторожны, избегайте грубых прикосновений. Не делайте массаж, если у вас длинные ногти: они могут поранить нежную слизистую оболочку нёба.

Кроме массажа, мягкому нёбу понадобится и специальная гимнастика. Вот несколько упражнений:

• ребёнку даётся стакан с тёплой кипяченой водой и предлагается выпить её маленькими глоточками;
• ребёнок полощет горло тёплой кипячёной водой маленькими порциями;
• утрированное покашливание при широко открытом рте: на одном выдохе не менее 2-3 покашливания;
• позёвывание и имитация позёвывания при широко открытом рте;
• произнесение гласных звуков: «а», «у», «о», «э», «и», «ы» энергично и несколько утрировано.

Артикуляционные упражнения при ринолалии

При открытой и закрытой ринолалии бывает очень полезно выполнять артикуляционные упражнения для языка, губ и щёк. Они призваны активизировать кончик языка:

1. Свесить длинный узкий язык вниз, к подбородку, удерживать в таком положении не менее 5 секунд (повторить упражнение несколько раз).
2. Медленно высунуть длинный и узкий язык изо рта (проделать упражнение несколько раз).
3. Длинным и узким языком, высунутым как можно больше изо рта, проделать несколько быстрых колебательных движений из стороны в сторону (от одного угла рта до другого).
4. Рот широко открыт, узкий язык совершает круговые движения, как стрелка часов, касаясь при этом губ (сначала в одну, а потом в другую сторону).
5. Рот открыт, узкий длинный язык высунут изо рта, и двигается из стороны в сторону (от одного угла рта до другого) под счёт «раз – два».
6. Рот открыт, длинный узкий язык то поднимается, к носу, то опускается, к подбородку, под счёт «раз – два».
7. Узкий длинный язык изнутри надавливает то на одну, то на другую щёку.

Причины возникновения ринолалии

Патогенез ринолалии

Механизм появления ринолалии связан с работой нёбно-глоточного клапана, объединяющего дыхательные и пищеварительные пути. Этот аппарат представлен мышцами мягкого нёба и стенками глотки, которые управляют и глотанием, и формированием речи.

При глотании мягкое нёбо поднимается и прижимается к задней стенке глотки. Чтобы пищевой комок мог устремиться вниз к пищеводу, носоглотка отделяется от ротовой полости. Такой же механизм используется и при речи.

Устройство речевого аппарата

Речевой аппарат состоит из трёх отделов:

Воздушная волна из лёгких направляется в трахею, где встречает первое препятствие — голосовые связки. Проходя сквозь них, воздух вызывает ритмичные колебания, и создаётся звук, называемый тоном. Если голосовые связки раздвинуты, то они не колеблются, в этом случае возникает шум.

Струя воздуха, состоящая из чистого тона, проходит ротовую полость свободно — так появляются гласные. Воздушный поток из тона и шума или одного шума встречает на своём пути препятствия: губы, язык и нёбо. Из сочетаний тона и шума с преградами на пути создаются различные звонкие и глухие согласные.

Для каждого дефекта свой отрезок на речевой линейке

Различающиеся формулировки в медицинской и в логопедической лексике описывают множество расстройств, связанных с продукцией речи.

Важно дифференцировать ринолалию от похожих речевых нарушений. Отличие ринолалии от ринофонии:

• При ринолалии – искажается звукопроизношение всех звуков и тембра голоса с появлением выраженного «гнусавого» оттенка.
• При ринофонии – нарушаются голосовые характеристики (возникает специфический назальный оттенок), но артикуляция и произношение при этом не страдают.

Ринолалия + стертая дизартрия = осложненные признаки:

• просодическая манера речи (делается акцент на ударении, тоне, интонации), но у ребенка не получается контролировать темп, паузы, интонацию при высказывании;
• несостоятельность мелкой моторики при выполнении проб-тестов пальчиковой гимнастики;
• проявляется тенденция смазывания артикуляционных укладов: з-ж; с-ш;
• нарушается общая организация речи – темп, плавность, тембр голоса.

Симптомы

Речь при ринолалии

Ринолалия отличается от близкого по механизму нарушения — ринофонии, при которой нарушен только тембр голоса, а артикуляция звуков не отличается от нормальной. При ринолалии механизм артикуляции, фонации и голосообразования обусловлен нарушением взаимодействия и ротоглоточного резонаторов. При нормальной фонации происходит отделение носоглоточной и носовой полости от глоточной и ротовой при произношении звуков речи, кроме носовых. Эти полости разделяются нёбо-глоточным смыканием.

Одновременно с движением мягкого нёба при фонации происходит утолщение задней стенки глотки (валик Пассавана), которое также помогает контакту задней поверхности мягкого нёба с задней стенкой глотки. При произношении носовых звуков «м-м»‘, «н-н» воздушная струя свободно проникает в пространство носового резонатора. Несбалансированный резонанс приводит к изменению акустического спектра голоса и появлению назальностй или назализации, а это главный признак ринофонии.

Если же к изменению акустических параметров присоединяется спектр отклонений в аэродинамических условиях речеобразования (недостаточное воздушное давление в полости рта, утечка воздуха через носовые ходы), то приспособление к этим условиям создает искажения произношения. Это ринолания.

Диагностика ринолалии

Диагностика начинается с консультации врача, прежде всего ЛОРа, а также специалиста челюстно-лицевой хирургии, стоматолога, невролога и логопеда. В некоторых случаях может понадобиться помощь генетика, онколога и рентгенолога.

На консультации оториноларинголог:

Инструментальные методы обследования

Дополнительные методы применяются для уточнения диагноза. При ринолалии они помогут определить расположение причинного дефекта. Стандартный осмотр и дополнительное обследование позволяют выявить анатомические особенности и патологию полости носа, а также аномалии строения нёбно-глоточного клапана.

Слайд 28При органической закрытой ринолалии прежде всего должны быть устранены причины непроходимости носовой

Слайд 24 Для растяжки верхних рубцов применяется сухое проглатывание. Используется не более

5-6 месяцев. Возобновить имитацию глоточного рефлекса позевывание, полоскание горла, лучше киселем. После операции может развиться такое осложнение как, массивное рубцевание в области небных дужек, это затрудняет открывание рта, артикуляцию, усиливается носовой оттенок. Растянуть рубцы поможет активная жевательная гимнастика. Утех, кто занимался до операции или носил глоточный аптуратор быстро восстанавливаются навыки правильной воздушной среды. В других случаях можно зажать крылья носа пальцами, чтобы ребенок мог ощущать собственную воздушную струю воздуха во рту, и потом ее воспроизвести. В конце этапа возобновляет произнесение гласных в пригрудном регистре. С детьми впервые обратившимися к логопеду после операции одновременно работают над постановкой диафрагмального дыхания, обучают навыку направленной воздушной струи, перемещают язык в передний отдел полости рта.

Характерные особенности ринолалии

При нормальной фонации во время произношения всех звуков (кроме носовых) происходит отделение носоглоточной и носовой полости от глоточной и ротовой. Полости разделяются небно-глоточным смыканием, которое вызывается сокращением мышц мягкого нёба, а также задних и боковых стенок глотки. Также происходит утолщение задней стенки глотки, что способствует контакту задней поверхности мягкого нёба с задней стенкой глотки.

При ринолалии механизм фонации, артикуляции и голосообразования обладает существенными отклонениями от нормы. В зависимости от характера и степени нарушения выделяют определенные формы этого дефекта.

Закрытая ринолалия

Закрытая ринолалия характеризуется пониженным физиологическим носовым резонансом во время фонации.

Для этого нарушения характерно:

Причинами закрытой ринолалии, как правило, являются изменения в носовом пространстве органического характера, а также функциональные расстройства нёбно-глоточного смыкания.

Органическая закрытая ринолалия, вызванная анатомическими патологиями, бывает двух видов:

Функциональная закрытая ринолалия может характеризоваться более сильным нарушением тембра гласных и носовых звуков, чем при органической форме. При этом наблюдается нормальная проходимость носа, но есть другие проблемы, на фоне которых развиваются функциональные нарушения. В частности, речь идет о различных невротических расстройствах.

Открытая ринолалия

Для открытой ринолалии характерно состояние, когда проход в носовую полость остается постоянно открытым. В этом случае не только носовые звуки М и Н, но и все ротовые гласные и согласные звуки приобретают носовой оттенок.

Она бывает нескольких видов:

Открытая органическая ринолалия, возникшая на фоне врожденных нёбных расщелин (а также отсутствия или раздвоения маленького язычка, укорочения мягкого нёба, наличия скрытой расщелины твердого нёба).

Органическая открытая ринолалия может быть врожденной или приобретенной. Причиной врожденной формы, как правило, является расщепление мягкого и твердого нёба в период эмбриогенеза. Приобретенная форма возникает на фоне травм носовой и ротовой полости.

Функциональная открытая органическая ринолалия, возникшая на фоне парезов и параличей мягкого нёба.

Функциональная открытая ринолалия может быть:

При сочетании непроходимости носовой полости и недостаточно нёбно-глоточного кольца, говорят о смешанной ринолалии. Для этого нарушения характерен назальный оттенок голоса, а также отсутствие носовых звуков.

Классификация функциональных нарушений голоса

Основные виды функциональных нарушений голоса:

1. Психогенная, или функциональная, афония. Данное нарушение имеет центральное происхождение и является внезапной реакцией на возникшую психотравмирующую ситуацию. Как правило, развивается психогенная афония у лиц, имеющих склонность к истерическому типу реагирования, обычно это девочки и женщины. Наиболее характерным признаком является полное отсутствие голоса при сохранности звучного кашля и смеха. Потом голос может также неожиданно появиться на фоне сильных эмоциональных реакций.
2. Фонастения. Это нарушение голоса относится к группе периферических и проявляется невозможностью владения голосом, а именно усилением или ослаблением звучания, появлением детонаций и некоторых субъективных ощущений, нарушением координации фонации и дыхания. Иногда, в острых случаях, фонастения может проявляться афонией. Чаще всего это нарушение является профессиональным (развивается у людей, задействованных в голосоречевых сферах).
3. Гипотонусная афония или дисфония. Данные нарушения могут быть следствием сильного перенапряжения голоса или перенесенных инфекционных заболеваний (ОРВИ, грипп, дифтерия). Непосредственной причиной развития нарушения во всех случаях является обратимый двусторонний миопатический парез гортани. Проявляться данная голосовая патология может по-разному, начиная легкой осиплостью и заканчивая афонией, сопровождающимися напряжением и болями в мышцах шеи, грудной клетки и затылка, а также явлениями голосового утомления.
4. Гипертонусная (спастическая) афония или дисфония. Причиной развития таких нарушений голоса является повышение тонуса мышц гортани с преобладанием в момент фонации тонического спазма. Причины данного явления до конца не изучены, но установлено, что развивается оно, как правило, у лиц, форсирующих голос. Проявлением подобных нарушений является возникновение при попытках фонации резко искаженного, глухого звука или полное его отсутствие.

Определение ринолалии, ее характеристика и формы

Говоря общими словами, это нарушение артикуляции и тембрового звучания вследствие неправильного небно-глоточного смыкания. Основные формы ринолалии и общая характеристика нарушения основываются как раз на особенностях анатомического дефекта, а точнее его расположения, структуры, степени выраженности и времени появления. При этом симптомы заболевания, а точнее речевые особенности остаются общими:

1. Глоттализация – особая форма артикуляции, при которой фонемы образуются в гортани с одновременным сужением голосовой щели. Внешне это проявляется в особом звуке, похожем на щелканье, сопровождающем речь.
2. Фарингализация – дополнительный процесс, сопровождающий артикуляцию, при котором стенки глотки излишне напрягаются и предшествующий звук становится похож на следующий.
3. Назализация – носовое звучание речи.
4. Гиперкоррекция – смещение артикуляции в зону, отличающуюся от правильной.

Как уже указывалось ранее, определение ринолалии и формы ринолалии неразрывно связаны между собой. Самая общая схема классификации представлена ниже.

Причины ринолалии

По времени возникновения открытая органическая ринолалия может быть врожденной или приобретенной. Врожденная открытая ринолалия встречается у детей с расщелинами мягкого и твердого нёба («волчьей пастью»), расщеплением альвеолярного отростка верхней челюсти и верхней губы («заячьей губой»), укорочением мягкого нёба, раздвоением или отсутствием маленького язычка, скрытыми (субмукозными) расщелинами твердого нёба. Причинами врожденных расщелин лица может служить заражение беременной на ранних сроках гестации токсоплазмозом, гриппом, краснухой, паротитом и др. инфекциями; контакт с ядохимикатами и другими вредными веществами, курение, употребление наркотиков и алкоголя во время беременности, стрессы, эндокринные нарушения у будущей мамы. Критическим периодом для формирования расщелин лица служит 7-8 неделя эмбриогенеза.

Приобретенная открытая органическая ринолалия возникает в результате рубцовых деформаций, травматической перфорации нёба, параличей и парезов мягкого нёба, обусловленных ранением или опухолевой компрессией языкоглоточного или блуждающего нервов.

Случаи открытой функциональной ринолалии встречаются после удаления аденоидов или при постдифтерийных парезах мягкого неба. При этом наблюдается недостаточный подъем мягкого неба и неполное нёбно-глоточное смыкание при фонации.

Причинами закрытой органической ринолалии выступают различного рода анатомические изменения в носовой полости или носоглотке. Передняя закрытая ринолалия может быть связана с наличием искривления носовой перегородки, полипов носа, гипертрофии слизистой, опухолей полости носа. Задняя закрытая ринолалия вызывается аденоидами, полипами, фибромами носоглотки, ростом непарной глоточной миндалины и т. д.

Закрытая функциональная ринолалия возникает при гипертонусе мягкого неба, препятствующем выходу воздушной струи через нос. Данное состояние может развиваться вследствие аденоидэктомии, неврологических нарушений, а также на фоне копирования гнусавой речи окружающих.

Слайд 15Особенности звукопроизношения при открытой ринолалии, обусловлено:патологическая позицией языка в полости ртаутечка

воздуха в нос, затрудняет образование во рту направленной воздушной струи, которая необходима для всех согласных звуковгласные звуки произносятся с приподнятым корнем языка.Кроме нарушение артикуляции страдают просодические компоненты речи.Разговорная речь детей с расщелинами неба содержит 50%информации , по сравнению с нормой. Особенности устной речи сказываются и на письменной. В письменных работах встречаются следующие ошибки:1)замены п-б, м-т, д-н2)выявляются пропуски, замены и употребление лишних гласных.3)замены и смешение шипящих и свистящих.4)трудности употребления аффрикат. ч-ш , щ-ч, ц-с 5)смешиваются звонки и глухи согласные6)л заменяется на р и реже наоборот.

Симптомы ринолалии

При открытой органической ринолалии, обусловленной врожденными расщелинами лица, с первых дней жизни у ребенка страдают жизненно-важные функции питания и дыхания. При кормлении ребенка молоко вытекает через нос, поэтому новорожденный недостаточно набирает массу тела и недополучает необходимые питательные вещества. Вдыхаемый воздух не успевает достаточно согреться в носовых ходах, т. к. через расщелину сразу поступает в нижние дыхательные пути. Дети с небными расщелинами и открытой ринолалией предрасположены к возникновению гипотрофии, отита, евстахиита, бронхита, пневмонии. Врожденные небные расщелины часто сочетаются с неправильным прикусом.

Состояние интеллекта у детей с открытой ринолалией может быть различным – от нормы до ЗПР и олигофрении различной степени. Часто у детей наблюдаются неврологические знаки: нистагм, птоз, гиперрефлексия.

Долингвистический период у детей с ринолалией протекает аномально: обращает внимание отсутствие модулированного и разнообразного лепета, тихая или беззвучная артикуляция звуков. Речевое развитие при ринолалии также запаздывает: первые слова ребенок нередко произносит после 2-х лет

Речь невнятная, невыразительная и непонятная для окружающих.

При открытой органической ринолалии грубо нарушается артикуляция звуков и звукопроизношение. Корень языка постоянно находится в приподнятом положении, а кончик языка – в пассивном, опущенном, в связи с чем большая часть согласных приобретает «заднеязычный» оттенок и напоминает звук . При открытой ринолалии все звуки имеют сильный носовой (назальный) оттенок, между собой практически не дифференцируются; голос становится глухим и тихим.

Стремясь произносить звуки более внятно, дети напрягают мимическую мускулатуру, мышцы губ, языка и крыльев носа, что приводит к возникновению гримас и еще больше ухудшает общее впечатление от речи.

Неточная артикуляция и искаженное звучание звуков сопровождается вторичным нарушением слуховой дифференциации и фонематического анализа, приводя к нарушениям письменной речи – дисграфии и дислексии. Ограничение речевых контактов у детей с ринолалией приводит к недостаточной сформированности словарного запаса и грамматической стороны речи, т. е. ОНР.

Если ребенок с открытой органической ринолалией осознает и переживают свой дефект, это вызывает у него развитие вторичных психических наслоений: замкнутости, раздражительности, застенчивости.

При открытой функциональной ринолалии страдает, главным образом, звукопроизношение гласных; согласные звуки остаются сохранными ввиду достаточного нёбно-глоточного смыкания.

Закрытая органическая ринолалия сопровождается нарушением произношения носовых звуков (, , , ), заменой на , на . При этом также страдает тембр голоса; из-за невозможности носового дыхания дети вынуждены дышать ртом. Дети с закрытой органической ринолалией склонны к простудным заболеваниям, развитию астенического синдрома. При закрытой функциональной ринолалии голос приобретает тусклый, неестественный, мертвый оттенок.

Признаки заболевания

Ринолалия бывает открытой, закрытой и смешанной. Течение открытой формы заболевания сопровождается нарушением приема пищи, напряженной мимикой во время разговора. Ребенок неправильно произносит отдельные гласные звуки. Характерно наличие врожденных расщелин на лице.

На фоне других заболеваний наблюдаются интеллектуальные нарушения. У одних ребят может быть незначительная задержка психического развития, а в иных случаях — олигофрения тяжелой степени. Иногда встречаются птоз, нистагм и усиление рефлекторных реакций. Гримасы возникают из-за напряженности лицевой мускулатуры: так дети пытаются говорить правильно.

При закрытой ринолалии больные испытывают трудности с произношением согласных звуков. Изменяется речь: она становится отрывистой. По причине заложенности носа пациенты используют для дыхания рот. Дети склонны к частым простудам. В некоторых случаях голос может иметь тусклый, очень слабый оттенок.

Симптомы ринолалии

Симптоматика заболевания зависит от его формы.

При открытой ринолалии у ребёнка происходит нарушение дыхательных функций. Жидкая пища, попадая в нёбную расщелину, вытекает через нос, что значительно усложняет процесс кормления. Кроме того, вдыхаемый уличный воздух не прогревается до необходимой температуры, поэтому дети страдают такими заболеваниями, как отит, пневмония, бронхит.

Закрытая ринолалия сопровождается довольно неприятными симптомами — по задней стенке горла постоянно стекает слизь, образовавшаяся в верхних отделах дыхательных путей. Простудные заболевания в этом случае редко протекают без соплей, у ребёнка наблюдается хронический насморк. Нарушения в речи также присутствуют. Например, ребёнок произносит звук , а выходит .

По утверждению многих специалистов, дефекты речи приводят к развитию астенического синдрома и в некоторой степени влияют на психику ребёнка, такие дети становятся замкнутыми и тяжело идут на контакт.