Лечение дцп: терапия войта

Введение

Церебральный паралич является самым распространенным физическим нарушением у детей. За последнее десятилетие были сделаны важные открытия в ранней диагностике, профилактике, лечении, прогнозе и индивидуальных ответах на терапию, также изменилась и частота встречаемости данного диагноза. В странах с высоким уровнем дохода, таких как Австралия, степень тяжести двигательных нарушений снижается, а уровень распространенности церебрального паралича упал на 30 %, что является ошеломляющим показателем . Формы церебрального паралича, приводящего к полной неспособности самостоятельно передвигаться, сопутствующая эпилепсия и когнитивные нарушения встречаются все реже. Это означает, что как никогда большое число детей с церебральным параличом может самостоятельно ходить . Эпидемиологи предполагают, что снижение числа случаев и уровня тяжести, скорее всего, связано с применением комплексного акушерского и неонатального интенсивного вмешательства. На протяжении последних лет доказательная база программ помощи при церебральном параличе быстро расширялась, обеспечивая специалистов и семьи возможностями для создания более новых, безопасных и эффективных видов вмешательства. С тех пор как в 2013 году вышел наш всесторонний обзор программ вмешательства при церебральном параличе, было опубликовано еще более 200 новых систематических обзоров . Из-за увеличения объема научных исследований практикующим специалистам стало труднее оставаться в курсе событий, а семьям – справляться с таким количеством информации. Более того, появление новых видов вмешательства требует от специалистов постоянного расширения своих знаний для обеспечения возможности принимать надежные клинические обоснованные решения .

Методики проведения

Дети до года

Если у ребенка до года наблюдается отставание в развитии, он не переворачивается на животик или не присаживается, например, то будут использованы следующие базовые упражнения, подобранные в соответствии с возрастом юного пациента:

• Разгибание конечностей в положении лежа.

• Стимуляция переворачивания.

• Поднятие головы ребенком, лежа на животе. Под грудь малыша подкладывается валик. Упражнение выполняется на согнутых руках. В процессе выполнения руки вытягиваются вперед, затем встряхиваются и покачиваются.

• Стимуляция ползания. Специалист ставит руки и ноги ребенка в нужное положение, затем перемещает их в правильной последовательности, не допуская осуществления ребенком промежуточных лишних движений.

• Отработка смены сидячего положения на стоячее.

• Обучение навыку правильной посадки. Между бедрами ребенка устанавливается валик. Врач придерживает ребенка за руки и вынуждает присесть без заваливания набок.

После освоения базовых упражнений при достижении соответствующего возраста нагрузка увеличивается. Следующий этап направлен на укрепление вертикальной стойкости и навыков ходьбы.

Общие рекомендации упражнений при ДЦП

Базовые упражнения направлены на устранение мышечных спазмов. Упражнения не должны вызывать боль или дискомфорт пациента. Все движения должны быть мягкими и плавными, с применением минимального внешнего воздействия.

Комплекс начинается с того, что ребенок ложится на спину. При работе с верхними конечностями возможно положение сидя. После выбора исходного положения последовательно выполняются следующие упражнения:

• Расслабление мышц пальцев и кисти. Для этого большой палец парализованной руки перемещается в направлении наружной части кисти. В таком положении он удерживается до 3 минут. Не прикасаясь к ладони пациента, аккуратно и плавно разгибаются остальные пальцы. Врач придерживает их за кончики. Без перемены положения большого пальца врач проводит сгибательные и разгибательные движения кисти пациента, отводит ее в сторону.

• Мышечная релаксация плеча и руки. Удерживая большой палец в отведенном состоянии врач проводит сгибание плеча под максимальным углом. При этом рука пациента выводится вперед и фиксируется в таком положении на несколько минут до снятия мышечного спазма.

• Растягивание лопаток. Большой палец руки пациента находится в том же положении, что и в предыдущем упражнении. Предплечье отводится наружу максимально, затем отводится в сторону рука. Далее плечо сгибается на 75о. При этом руку тянут вперед и отводят в сторону.

• Положение отдыха. Упражнение выполняется, если пациенту удалось достичь максимального расслабления. Если ребенок сидит, то рука ложится на противоположное колено. Если лежит, то руку кладут на грудь и растягивают плечо. Пациент может помогать себе другой рукой.

• Расслабление мышц ноги. Для этого большой палец парализованной ноги оттягивается вверх. В этом положении палец удерживается до тех пор, пока спазмированная нога не расслабится. После этого одной рукой врач надавливает на коленный сустав, а другой рукой тянет стопу вверх, потом вниз. Затем ноги максимально выпрямляются, стопа при этом должна быть согнута. В завершении упражнения врач надавливает на внутреннюю сторону колена с одновременным вытягиванием ноги.

• Ротация бедра. Медленно, без резких движений, колено отклоняется на максимальный угол. При этом большой палец ноги отведен вверх и удерживается врачом, а другой рукой врач надавливает на колено и задает направление движения сустава.

• Сгибание и разгибание голеностопа. Одной рукой врач удерживает отведенный вверх большой палец ноги ребенка, другой рукой помогает ему совершать стопой сгибательные и разгибательные движения с паузами и фиксацией положения.

При выполнении базовых упражнение нельзя торопиться. Все движения должны быть медленными и плавными. Для достижения стойкого результата комплекс нужно выполнять каждый день. В процессе допустимы перерывы, если ребенок устал.

Для удержания нужного положения тела ребенком возможно использование специальных ортопедических приспособлений. Например, специальных столов.

В линейке производимого оборудования компанией «Мадин» имеются столы для Бобат-терапии «Кинезо Эксперт». В базовую комплектацию входят электропровод, газовые амортизаторы и регулирующие высоту ножки.

Суть метода профессора Войты

Организм новорождённого уже знает, как хватать, глотать, поворачиваться, ходить и т.д. Люди рождаются с готовыми программами движения, которые включаются (или не включаются) по мере взросления. При нарушениях в ЦНС блокируется связь между головным и спинным мозгом, управляющим скелетно-мышечным аппаратом. Движение разбалансировано, ребёнок не умеет управлять своими позами.

Чешский профессор обнаружил, что при надавливании на определенные точки тела происходит непроизвольное движение, одинаковое у всех людей. Регулярное и целенаправленное надавливание закрепляет рефлекс движения, восстанавливает связь между головным и спинным мозгом. В разгар работы – в 1968 году — профессор Войта вынужден был эмигрировать в Германию как политически неблагонадёжный для коммунистической Чехословакии. С этого времени и до сегодняшнего дня Германия становится центром распространения нового метода лечения двигательных нарушений, получившего название Войта-терапия.

Реабилитация после инсульта с применением техники Бобат

Упражнения направлены на снижение мышечного перенапряжения. Основной задачей курса является растяжение мышц-разгибателей и их укрепление с целью возвращения к ним чувствительности. Постепенно функции мышц восстанавливаются, и пациент возвращает контроль над управлением тела.

После проведения курса реабилитации у взрослых наблюдаются следующие эффекты:

• полное или частичное восстановление навыков самообслуживания;

• исчезают непроизвольные движения;

• мышцы начинают работать правильно, движения конечностями выполняются корректно.

Реабилитация после инсульта по методике Бобат позволяет восстановить проводимость нервных клеток. Постепенно к пациенту повращается способность совершать движения осознанно, восстановить моторику и двигательную активность.

Противопоказания к проведению Войта-терапии

Проведение Войта-терапии противопоказано в следующих случаях:

• температура тела более 38,5˚С;
• гидроцефалия (стадия декомпенсации);
• 10 дней после прививки;
• обострение соматических хронических болезней;
• серийные эпилептические припадки;
• аффективно-респираторные состояния;
• заболевания сердца;
• психологическая неподготовленность родителей к процедуре;
• наличие особых заболеваний (болезнь стеклянных костей).

Подводя итог, нужно сказать, что ДЦП – это сложное заболевание, полностью излечиться от которого в данный момент нельзя. Можно только облегчить жизнь с помощью реабилитации, перевести болезнь в более легкую форму, чтобы ребёнок в будущем смог жить самостоятельно – ходить в школу, учиться в университете, заботиться о себе. Такое возможно при регулярной работе и комплексном подходе к реабилитации малыша с ДЦП. Всё возможно, главное – верить.

Основные положения методики

Система лечения по рассматриваемой методике предполагает постепенную адаптацию пациента к обычной жизни и устранение спазмолитических проявлений.

Занятие построено на следующих принципах:

• Регулярность. Упражнения должны выполняться на регулярной основе ежедневно, круглогодично.

• Индивидуальность. Реабилитационный план разрабатывается индивидуально для каждого пациента, в зависимости от потребностей и характера патологии.

• Безболезненность. Упражнения не должны доставлять дискомфорт. Любые болевые ощущения – это сигнал организма о наличии нарушений. Игнорировать их нельзя.

• Ранее начало лечения. Своевременное начало терапии позволяет избежать опасных осложнений и прогрессирования заболеваний. Особенно актуально для детей с патологиями развития и ДЦП. Однако, помня о противопоказаниях, перед началом занятий следует проконсультироваться с врачом.

• Разнообразие упражнений. Бобат-терапия разрабатывается с учетом физических возможностей пациента с постепенным увеличением нагрузки. Благодаря комплексному подходу, при котором прорабатываются все группы мышц, лечение и реабилитация наступают быстрее.

• Постоянный контроль. Специалист следит за корректным выполнением упражнений, мотивирует и поддерживает пациента. При неправильном выполнении желаемый результат достигнут не будет.

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

Занятия происходят под наблюдением врача с привлечением родителей ребенка или лиц, осуществляющих уход за больным. Это необходимо для самостоятельной домашней проработки мышц и закрепления результата.

Ограничения исследования

У нашего исследования было несколько ограничений. Первое: систематический обзор систематических обзоров является ограничением сам по себе, потому что такая методология не создает новых знаний, которые не были бы уже опубликованы. В дополнение к этому методология систематических обзоров, установленная «Кокрановским сотрудничеством», отдает предпочтение включению рандомизированных контролируемых исследований. Это может означать, что важные описательные исследования будут исключены из обзора или недооценены. Второе: любому резюме не хватает подробностей. Наш общий взгляд «сверху» означает, что конкретные детали о точности внедрения программы вмешательства, ключевых компонентах и участниках, которые лучше всего ответили на терапию или не ответили вовсе, не указаны или описаны поверхностно. В связи с этим мы советуем клиницистам и исследователям ознакомиться с дополнительной литературой, чтобы получить недостающую информацию, особенно если новые программы до этого ими не использовались. Третье: систематические обзоры хоть и являются доказательством высшего качества, не лишены погрешностей. Несмотря на то что мы стремились сделать обзор объективным, он включает неустранимые смещения в данных. На включенные в обзор данные может влиять предвзятость публикации, так как исследования без межгрупповых различий в принципе публикуются с меньшей вероятностью, и это смещает доказательную базу в сторону работающих видов вмешательства. Кроме того, систематические обзоры могут использовать методологию разного качества. Авторы могли выбрать для анализа доказательства более низкого качества, чтобы дать более всеобъемлющий обзор, но такое решение приведет к тому, что обзор будет содержать данные с большей погрешностью, и тогда мы будем делать выводы на основании потенциально необъективных данных. Авторы обзора также могли исключить релевантные данные на основе критериев включения и вопроса, на который они стремились ответить. Четвертое: в некоторых систематических обзорах, включенных в эту статью, мы обнаружили статистические ошибки, которые мы пересмотрели или проанализировали заново, когда было возможно. Например, случайное переворачивание лесовидных диаграмм, когда анализ оказывался противоположным тому, как его описали авторы. Другой пример – неправильное толкование мета-анализов, в которых доверительные интервалы для стандартизированной разности средних показателей пересекали линию «никакого эффекта», но авторы истолковывали данные, основываясь только на стандартизированной разности, и тем самым неверно определили программу вмешательства как эффективную. Пятое: несмотря на исчерпывающую стратегию поиска, нет гарантии, что мы нашли и включили все релевантные систематические обзоры или важные данные, вышедшие после включенных обзоров, которые могли бы изменить нашу уверенность в оценке эффективности. Шестое: так как мы исключали статьи на других языках и строго придерживались критерия включения по проценту участников с церебральным параличом, мы могли пропустить важные данные и / или исключить недавние обзоры актуальных программ вмешательства, не направленных конкретно на ЦП (например, альтернативная и дополнительная коммуникация), из-за того, что количество участников с церебральным параличом не доходило до критерия. Некоторые исследования в обзорах давали информацию по результатам при церебральном параличе, но это могли быть не основные результаты этих исследований.

Особенности проведения Бобат-терапии для детей

Если нет противопоказаний, то проведение Бобат-терапии возможно в любом возрасте, даже грудничкам. Чем раньше было начато лечение, тем эффективнее будет результат. Мозг ребенка быстро адаптируется к изменениям и еще нет устойчивой мышечной памяти. Благодаря этому первые результаты терапии заметны почти сразу.

Занятия с детьми проводится в игровой форме. Детям интересно все щупать, проверять на прочность, изучать. Чем больше предметов удается задействовать, тем больше участков головного мозга активизируется. В процессе улучшается моторика и повышается уровень интеллекта ребенка.

При лечении детей с ДЦП Бобат-терапия обучает навыкам ухода за собой, развивает полезные бытовые привычки, снимает мышечные спазмы, успокаивает ЦНС.

Проведение Бобат-терапии для детей имеет ряд преимуществ:

• отсутствие побочных эффектов;

• отсутствие медикаментозной нагрузки на организм;

• стабильность достигнутых результатов;

• безопасность;

• заинтересованность ребенка.

Для детей с ДЦП Бобат-терапия – это не курс лечения или занятия на период реабилитации. Упражнения становятся частью повседневной жизни. Уже через месяц занятий родители отмечают положительные результаты. Но для достижения поставленных задач требуется регулярность выполнения упражнений.

Краткая история

Авторы методики – супружеская пара Карл и Берта Бобат. Берта Бобат была физиотерапевтом, а Карл Бобат нейрофизиологом.

В 1943 году на основании рабочего опыта Берта Бобат сделала вывод, что спастические состояния детей с ДЦП могут полностью проходить или становиться менее выраженными после принятия определенных поз или выполнения определенных движений.

Исследуя такую закономерность, Карл Бобат научно обосновал выводы супруги, что положило начало создания комплекса упражнений, применяемых по всему миру для нейродинамической реабилитации пациентов с нарушением центральной нервной системы.

Результаты Войта-терапии в реабилитации детей с ДЦП

Мускулатура скелета

• Позвоночник становится функционально подвижнее
• Голова более свободно двигается
• Улучшается осанка
• Кисти и стопы целенаправленнее и обширнее используются для опорной и хватательной функции

Область лица и рта

• Облегчаются глотательные, сосательные и жевательные движения
• Движения глаз становятся более целенаправленными и независимыми от движений головы
• Возрастают сила и громкость голоса
• Улучшается речь

Дыхательная функция

• Увеличивается объем грудной клетки
• Дыхание становится глубже и стабильнее

Вегетативная нервная система

Улучшается кровоснабжение кожи, стабилизируется режим сна и бодрствования, улучшается регуляция функционирования кишечника и мочевого пузыря

Восприятие

• Улучшается чувство равновесия, ориентация в пространстве
• Точнее становятся ощущения: холодный-теплый, острый-тупой
• Улучшается восприятие собственного тела
• Улучшается распознавание форм и структур исключительно с помощью ощупывания

Психика

Пациент становится более уравновешенным, эмоционально активным

Цели проведения

Проведение Бобат-терапии ориентировано на достижение следующих целей:

• Стимуляция. Работа должна проводиться до получения желаемого результата. Занятие включает в себе игры, элементы обслуживания, которые постепенно переходят в бытовое самообслуживание.

  

  

  

  

  

  

• Торможение (ингибиция). Патологические движения, позы и рефлексы постепенно устраняются.

• Замещение. Неправильные движения заменяются правильными. Сперва пациент выполняет растяжки с целью устранения мышечного напряжения и спазмов. Затем врач двигает части тела пациента в правильном ритме и направлении. Постепенно тело запоминает верное движение и в дальнейшем автоматически использует его.

В процессе работы терапевт использует мануальные техники. Упражнения выполняются на мате или специальном столе. Например, «Кинезо Эксперт».

Со временем, при должном усердии, пациент учится самостоятельно контролировать мышечный тонус, выполнять движения по психомоторному стереотипу, правильно чередовать навыки напряжения и расслабления мышц.